海と地域医療体験ツアー 参加申し込みフォーム

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下記フォームよりお預かりした個人情報は、厳重に管理いたしますのでご安心ください。 ※お客様の個人情報はSSLにより暗号化して通信いたします。

ご注意(必ずお読みください)

本申し込みは、令和元年6月3日(月)の正午より開始いたします。それ以前のお申し込みは無効となりますので、ご注意下さい。
「申し込み完了=内容確定」ではございません。
 自動返信メールの後、診療所スタッフ(wcc@town.takahama.fukui.jp)より改めてご連絡させていただきます。メールが届いていない場合は、迷惑メールとして扱われていないか、受信設定等をご確認ください。
・3日以内にメールが届かない場合は、お手数ですが和田診療所(0770-72-6136)までご連絡頂きますようお願いいたします。
・多施設交流を確保するため、同一所属の方からの同じ日程でのお申し込みを調整させていただく場合がございます。あらかじめご了承下さい。
・本フォームでお聞きする個人情報については、本イベントの参加管理および運営の目的のみに使用し、関係者以外に情報が譲渡されることはございません。

必須は必須項目です。お間違えのないようご入力ください。

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所属(学校名または勤務先)必須
学年・卒後年数必須
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※携帯メールアドレスの場合は wcc@town.takahama.fukui.jp からのメールのドメイン指定受信設定をお願い致します。各携帯キャリアのドメイン指定受信設定については、下記リンク先をご参照ください。

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第1希望必須
  • ※参加申し込みとキャンセル待ち申し込みを同時にお受けすることはできませんのでご注意下さい。
  • ※実際に参加できる日程だけを申し込みください。
第2希望必須
第3希望必須
第4希望必須
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地域の医療・診療所のイメージ必須
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